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Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 10% de la población mundial (1). En Argentina, solo existen datos regionales aislados de prevalencia de ERC (2). Relevamientos indirectos la encuadran desde un 4,8% a un 17% según el contexto, alcanzando a 1/3 de las personas que refieren algún tipo de comorbilidad (3). Al igual que en el resto del mundo, la mayoría de los pacientes son reconocidos en los estadios terminales de la enfermedad cuando requieren de terapias sustitutivas como diálisis o trasplante renal (2). En nuestro país, según el décimo Informe del Registro Argentino de Diálisis Crónica del año 2017, al 31 de diciembre de 2016 se trataban en diálisis crónica a 28.960 pacientes, correspondiendo a una tasa bruta de 664 pacientes en diálisis por millón de habitantes (ppm). El número de pacientes tuvo un constante crecimiento desde el año 2004 (4).

La ERC se caracteriza por presentar alteraciones nutricionales e inflamación sistémica, que se acompaña de un aumento del catabolismo, lo que incrementa la morbimortalidad. El deterioro del estado nutricional suele comenzar en estadios 3 y 4 de la ERC (5,6).

En hemodiálisis (HD), los factores que contribuyen o predisponen a la malnutrición por déficit son múltiples (7,8). Además, la inflamación crónica contribuye al desarrollo de aterosclerosis, siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte en personas en diálisis. Esta tríada metabólica-inflamatoria-nutricional aumenta drásticamente la hospitalización y la mortalidad. Algunos autores hablan de la malnutrición asociada a inflamación y aterosclerosis, lo que en conjunto se ha denominado “síndrome complejo de malnutrición e inflamación (SCMI)”, siendo otro acrónimo equivalente MIA (malnutrición, inflamación, ateroesclerosis) (9). Si bien los mecanismos desencadenantes son discutidos, se sospecha que los procesos son bidireccionales: la inflamación afecta el estatus nutricional y, los factores nutricionales el estado inflamatorio en HD (10).

En el año 2008, la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (ISRMN- por sus siglas en inglés International Society of Renal Metabolism and Nutrition), ha definido el síndrome de protein energy wasting (PEW), en un intento de unificar diferentes terminologías asociadas al concepto de malnutrición en la ERC. Recientemente, el Grupo de Trabajo en Nutrición de la Sociedad Española de Nefrología ha propuesto el término desgaste proteico-energético (DPE) como el que mejor define el concepto del PEW. El DPE se define como un estado patológico donde hay un descenso o desgaste continuo tanto de los depósitos proteicos como de las reservas energéticas. El síndrome DPE incluye una pérdida simultánea de grasa y de músculo en el paciente urémico. Se asocia a inflamación, aumento del gasto energético en reposo, bajos niveles de albúmina y prealbúmina, sarcopenia y fragilidad, pérdida de peso y menor supervivencia global (8,11). Los mecanismos que conducen a DPE en la enfermedad renal son múltiples y se describen en la Tabla 1.

La prevalencia real de DPE varía ampliamente dependiendo de las diferentes herramientas de diagnóstico que se utilicen, oscilando entre el 20 al 60% (12,13).

Independientemente del marcador nutricional utilizado para diagnosticar la malnutrición en HD existe una fuerte asociación entre el grado de DPE y el riesgo de hospitalización y muerte en pacientes con ERC en HD (14).

La historia dietética de la HD se podría resumir a través de las “tres eras” de la díada dieta y diálisis. En las primeras “dos eras”, las principales amenazas alimentarias eran el potasio y luego el fósforo. En la actualidad, la “tercera era”, los profesionales de la salud se encuentran tratando el DPE de una población vulnerable y en riesgo nutricional como es la población en HD (15). No caben dudas que el tratamiento precoz de la malnutrición en pacientes en HD es un objetivo

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primario debido al impacto deletéreo sobre la evolución clínica de los pacientes (14).

Según diversos autores, el asesoramiento nutricional junto con intervenciones dietéticas realizadas precozmente, como ser el soporte nutricional (SN) a partir de suplementos orales, nutrición enteral o nutrición parenteral, podrían mejorar el estado nutricional y los resultados para pacientes en tratamiento sustitutivo renal (14,16). El soporte nutricional, también denominado apoyo nutricional o nutrición especializada, es el proceso por el cual se determina y administra a un paciente los requerimientos nutricionales necesarios para ese momento y situación clínica en particular, con el objetivo de evitar o minimizar el déficit calórico y la depleción proteica, o de replecionar la masa muscular (7). Existen tres tipos de SN para pacientes en HD: suplementos nutricionales orales (SNO), nutrición enteral (NE) y nutrición parenteral intradialítica (NPID).

Esta revisión, tiene como objetivo general analizar la evidencia que existe sobre los resultados en la implementación del SN en pacientes en HD con desnutrición establecida y/o con riesgo de padecerla. Como objetivo específico se describirá el impacto del SN en relación a parámetros antropométricos, bioquímicos y clínicos y en relación a la calidad de vida y morbimortalidad en pacientes en HD.

Materiales y método

Se realizó una revisión y actualización bibliográfica, no sistemática. Como criterios de inclusión, se seleccionaron, revisiones sistemáticas, metaanálisis y artículos científicos que estudiaron los efectos de NPID y/o del SNO en parámetros antropométricos y/o bioquímicos y/o alimentarios y/o clínicos en adultos, mayores de 18 años, en HD. Se incluyeron aquellos artículos con una antigüedad inferior a los 10 años desde su publicación, con diseño comparativo intra o intersujeto, con un tiempo de seguimiento mínimo de 3 meses.

Criterios de exclusión: producciones científicas que únicamente estudian suplementos vitamínicos y/o minerales, producciones científicas sobre nutrición enteral.

Las palabras claves que se utilizaron para la búsqueda fueron: desnutrición en diálisis, PEW, DPE, hemodiálisis, soporte nutricional, nutrición parenteral intradialítica, suplemento vía oral. Se realizaron búsquedas en las bases de publicaciones científicas Google Scholar, PudMed y Medline entre los meses de enero 2018 a enero 2019. El almacenamiento y el procesamiento de los datos se llevó a cabo entre los meses de febrero y abril de 2019.

Teniendo en cuenta los criterios de inclusión, 17 estudios fueron recolectados y analizados, con un total de 31.761 pacientes, 12 trabajos correspondían al estudio de SNO, 4 estudios a NPID y

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un estudio incluía ambos tipos de suplementación. No se encontraron disponibles metaanálisis y revisiones sistemáticas.

Resultados y discusión

Definiciones

Suplemento nutricional oral (SNO): se definen como los preparados comerciales nutricionalmente completos en uno o más nutrientes que se administran vía oral (17,18,19). Actualmente existen en el mercado suplementos específicamente diseñados para pacientes en HD con el objetivo de proporcionar suficiente cantidad de energía y proteína, pero con cantidades controladas en potasio, fósforo y líquidos (12). Según Kalantar-Zadeh K. et al. (16), la suplementación oral proporciona un adicional de 7-10 Kcal/Kg/día de energía y 0.3-0.4 g/kg/día de proteínas. Se recomienda su consumo de manera fraccionada, en dos o tres tomas por día, preferentemente alejado de las comidas.

Nutrición enteral (NE): se define como la administración de nutrientes a través de la vía digestiva en forma diferente de la alimentación convencional. Los nutrientes llegan a un determinado sector del aparato digestivo a través de una sonda u ostomía. La NE estaría indicada cuando el tracto digestivo es funcionante y la ingesta espontánea vía oral es insuficiente para cubrir los requerimientos individuales a pesar de la asesoría nutricional (20).

Nutrición parenteral intradialítica (NPID): consiste en la administración de una fórmula de nutrición artificial durante la sesión de diálisis a través de la fístula arteriovenosa como complemento de la alimentación oral. Se la considera una nutrición parenteral central por el alto flujo de la fístula para diálisis que permite administrar una solución con osmolaridad elevada. Presentando como ventajas la disponibilidad del acceso vascular, la eliminación del líquido utilizado como vehículo de nutrientes por ultrafiltración y la administración importante de nutrientes. Debido a que solo se realiza 3 veces por semana, se trata de un complemento nutricional. Dentro de las desventajas que presenta se pueden mencionar la sobrecarga de líquidos, el desequilibrio químico y el costo elevado en comparación con otros tipos de SN (21).

Recomendaciones sobre sn por distintas organizaciones científicas

Las Guías estadounidenses K/DOQI (22); las Guías de Práctica Clínica Europeas ESPEN (23); el Consenso de la Sociedad Española de Nefrología -SEN- y la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral -SENPE- (24); la Asociación Renal del Reino Unido (25) y las Guías de Buenas Prácticas Renales Europeas -ERBP- (26) coinciden en realizar las siguientes intervenciones en pacientes malnutridos o en riesgo nutricional, que no alcancen a cubrir las recomendaciones calórico-proteicas:

• 1º- Realización de educación alimentaria y asesoría nutricional: con el objetivo de mejorar el aporte calórico proteico a través de la ingesta alimentaria.

• 2º- Administración de suplementos orales: si el asesoramiento nutricional es ineficiente, se sugiere la administración de SNO.

• Las Guías ESPEN proponen administrar SNO standard. En contraposición a esto, las Guías de Buenas Prácticas Renales Europeas sugieren la utilización de suplementos específicamente formulados para pacientes en diálisis, mientras que el resto de los organismos no expresan preferencia por el tipo de suplementos.

• Las Guías ESPEN señalan que se debe indicar SNO a pacientes en HD con

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malnutrición definida principalmente por: IMC<20 kg/m2, pérdida de peso mayor al 10% en 6 meses, albúmina sérica <3,5 g/l y/o prealbúmina <300 mg/l.

• 3º- Implementación de alimentación enteral por sonda: cuando los SNO no sean bien tolerados o no alcancen las recomendaciones nutricionales.

• Con respecto al tipo de fórmula a administrar, las Guías K/DOQI, así como también las Guías ESPEN y las ERBP, apoyan la utilización de fórmulas especialmente diseñadas para pacientes renales controladas en fósforo y potasio.

• 4º- Nutrición parenteral intradialítica: las guías indican iniciar NPID en aquellos pacientes en quienes los SNO y/o la NE no lograron mejorar el estado nutricional (22-26).

  • El consenso SEN-SENPE menciona que se indicará NPID si se dan, al menos, 3 de los criterios siguientes:

  • Albúmina <3,5 g/dL y/o Prealbúmina <20 mg/dL, durante tres o más meses.

  • Creatinina sérica <8 mg/dL durante tres o más meses.

  • Pérdida de peso, en los últimos 6 meses, superior al 10-20% del peso habitual e ideal, respectivamente.

  • IMC <18,5 kg/m2 y/o Valoración Global Subjetiva (VGS) modificada / score de malnutrición e inflamación (MIS) con desnutrición moderada-severa (Score C o 1-2).

  • Ingesta alimentaria que no alcanza las necesidades calóricas (25-28 kcal/kg/d) y /o proteicas (0,75 g/kg/d).

El Consenso refiere que el periodo de administración mínimo recomendado de la NPID es de 6 meses (24).

Resultados e interpretación del análisis bibliográfico

La Tabla 2 resume la evidencia encontrada sobre la eficacia del uso del SN.

La evidencia disponible arrojó algunos datos contradictorios sobre los beneficios del SN en pacientes en HD.

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Resultan dificultosas las comparaciones entre los estudios analizados por las diferencias en grados de malnutrición, la diversidad de criterios diagnóstico y tipos de suplementación implementados, entre otros factores. Así como se consideraron como limitaciones de los estudios, la ausencia de datos sobre la ingesta calórico-proteica de la muestra, la falta de mención al grado de adherencia a la suplementación y al asesoramiento nutricional. La mayoría de los estudios analizados también presentaron como limitante el pequeño tamaño muestral lo cual puede deberse a que es una población de alto riesgo debido a la gravedad de la enfermedad y sus comorbilidades que también dificulta su seguimiento a largo plazo. El tiempo de seguimiento difiere entre las distintas publicaciones, lo que podría considerarse un sesgo para la comparación.

El SNO en la evidencia encontrada, es la primera línea de tratamiento en pacientes con DPE en HD si el asesoramiento nutricional es insuficiente y no es posible cubrir los requerimientos calórico-proteicos diarios, en concordancia con

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lo sugerido en las diferentes guías de práctica clínica.

En esta revisión no se incluyó la NE debido a que en la práctica se privilegia la fístula arteriovenosa de la diálisis para NPID y por la presencia frecuente de enfermedades del tracto gastrointestinal, tales como gastroparesia. Esto excluye a pacientes quienes poseen sonda de alimentación por imposibilidad de utilización de la vía oral.

Efectos del SN sobre parámetros antropométricos

Entre los estudios que evalúan el efecto del SNO en los cambios en la composición corporal, se evidencia un incremento del peso seco del paciente y por ende del IMC en un tiempo variable. Cabe destacar que es importante el análisis de la composición corporal para evidenciar si los cambios en el peso seco se deben a un incremento en la masa magra o masa metabólicamente activa. Este es un dato faltante ya que en muchos estudios no lo evalúan.

En dos de los estudios analizados (27, 28), se evidenció que el peso corporal se mantuvo estable luego de la suplementación.

En el estudio de Moretti HD. et al. (29), observaron que el peso corporal disminuyó cuando se discontinuó la suplementación proteica, lo que infiere un impacto beneficioso del suplemento en este grupo de pacientes.

Gharekani A. et al. (30) y Fitschen P. et al. (31) estudiaron los efectos del uso de suplementos de Ω3 y de β-hidroximetilbutirato (HMB) respectivamente en pacientes en HD y no observaron diferencias significativas en parámetros antropométricos al compararlo con un grupo control.

El estudio de Fitschen P. et al. (31), concluye en no respaldar la suplementación con HMB en pacientes en HD.

Con respecto a la NPID, en dos de los cuatro estudios analizados (10, 32) se evidenció un incremento de peso seco o de IMC luego de los 6 meses de tratamiento con NPID, pero no se encontraron diferencias significativas al compararlo con el grupo control (sin NPID).

En la investigación realizada por Marsen T. et al. (33) estudiaron masa muscular por ángulo de fase alfa, no hallando diferencias entre los pacientes que recibieron NPID y aquellos que no lo recibieron.

En la revisión bibliográfica realizada por Sabatino A. et al. (34) se evidenció una mejoría en el peso seco y en el IMC con la utilización de NPID.

Efectos del SN sobre parámetros bioquímicos

En varios de los estudios analizados (27, 29, 35-37), se observaron incrementos significativos en los valores de albúmina sérica en pacientes con algún grado de desnutrición en HD que recibieron suplementación. Moretti HD. et al. (29) evidenció también que los valores de dicha proteína sérica tienden a disminuir luego de la suspensión del tratamiento con suplementos proteicos.

Cuatro de los ensayos revisados (28, 38-40), no hallaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de albuminemia en los grupos que recibieron SNO versus los que no lo hicieron. En el caso del ensayo realizado por Benner D. et al. (40), los valores de dicha proteína sérica fueron menores en los pacientes con suplementación. Los autores atribuyen que esto puede estar asociado al estado de inflamación y no al estado nutricional, debido a la inespecificidad de la misma como marcador del estado nutricional.

Mientras, el estudio realizado por Rattana­sampattikul M. et al. (41), si bien es un ensayo piloto, es el único en la actualidad que incluyó el uso de agentes antiinflamatorios. Esto es fundamental debido a que, como fue mencionado a lo largo de esta revisión, la presencia de malnutrición está asociada a inflamación persistente. Los resultados que obtuvieron demostraron que

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la ingesta diaria de SNO específico para ERC con componentes antiinflamatorios y antioxidantes durante 16 semanas fue bien tolerada y se asoció con leve pero significativo incremento en los niveles de albúmina sérica. En la revisión no sistemática realizada por Bossola M. et al. (12) concluyeron que el uso de SNO es seguro y puede ser útil en términos de mejora de los parámetros nutricionales, como albúmina sérica y peso corporal.

En lo que respecta a la NPID, solo en uno de los estudios encontrados (32) observaron un aumento significativo de la albuminemia al cabo de 6 meses de tratamiento, al compararlo tanto con su nivel basal como con el grupo control. En el estudio de Dezfuli A. et al. (42), observaron que la presencia de hipoalbuminemia severa se asoció a una mayor probabilidad de responder a la NPID y a una mayor probabilidad de incremento de la albuminemia luego del tratamiento. Esta conclusión está en línea con la revisión de Kalantar-Zadeh K. et al. (16) quien refiere que NPID es especialmente efectiva en pacientes con hipoalbuminemia severa.

En el estudio de Marsen T. et al. (33) se evaluó prealbúmina como un factor pronóstico e indicador de la efectividad del tratamiento con NPID, hallando que la misma se incrementa a los 4 meses de tratamiento en pacientes con DPE.

La tasa de normalización de catabolismo proteico (nPCR) es otro marcador bioquímico utilizado para evaluar el efecto del soporte nutricional. Sin embargo, solo en dos estudios se ha evaluado la modificación de dicho parámetro luego de la administración de SNO. En ellos se observó incrementos significativos de nPCR luego de la utilización de este tipo de soporte (29,40).

Efectos del SN sobre otros parámetros nutricionales

En tres de los ensayos analizados (27, 32, 38) evidenciaron que la suplementación lleva a mejoras significativas en la puntuación de métodos de tamizaje nutricional, como lo son la VGS y el score de malnutrición e inflamación (MIS).

Efectos del SN sobre calidad de vida y morbi-mortalidad

Según el Consenso de la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (43), enfocado a prevenir el DPE, postulan que los suplementos nutricionales no solo producen cambios favorables en los parámetros nutricionales sino también mejoras potenciales en la hospitalización y la mortalidad, con mínimas posibilidades de complicaciones debidas a la intervención nutricional. Es importante destacar que, según dicho consenso, para obtener resultados en el estado nutricional, la suplementación oral debe mantenerse de forma continua, de 3 meses a más de un año.

En este sentido, cuatro de las publicaciones encontradas (35, 39, 40, 44), estudiaron la diferencia en la mortalidad en aquellos pacientes que recibieron algún tipo de SNO. En tres de los cuatro estudios se concluyó que la sobrevida es mayor en aquellos pacientes en HD que recibieron SNO por un mínimo de 3 meses.

Además, en la publicación de Cheu C. et al. (35) evidenciaron que la tasa de hospitalización en un año es significativamente menor en pacientes que recibieron SNO. Moretti HD. et al. (29) observaron menor número de hospitalizaciones y estancia hospitalaria en los pacientes con suplemento proteico vía oral.

Por otra parte, en el mayor estudio realizado hasta el momento sobre soporte nutricional en HD (Estudio FINE, 2007), donde se comparó el uso de SNO vs SNO combinado con NPID, no se encontró asociación entre el uso de NPID con la disminución en la mortalidad (45).

En lo que respecta a calidad de vida, tres de los estudios analizados (36,31,33) no encontraron diferencias estadísticamente significativas en los grupos que recibieron soporte nutricional.

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Con respecto a los efectos de NPID en los diferentes parámetros clínicos y nutricionales, los resultados, como se pudo observar a lo largo de la revisión, resultan aún más contradictorios. En la revisión sistemática que realizó Anderson J. et al. (46), donde estudiaron la efectividad de la NPID en el tratamiento de DPE en HD, concluyeron que la NPID no genera resultados favorables clínicamente significativos comparada con el consejo dietético o la SNO y que solo se justificaría su uso en aquellos pacientes en donde no pueden recibir o fallan los tratamientos adecuados (SNO o NE), por lo que no es recomendado su uso como primera opción de tratamiento. De la misma manera, Bossola M. et al. (12) señala que la NPID debe implementarse como última estrategia de tratamiento, al igual que lo sugieren las distintas guías de práctica clínica. Sin embargo, en la revisión de Sabatino A. et al. (34) no se hace referencia a la nutrición enteral previa a la utilización de NPID.

En el estudio de Marsen T. et al. (33) demostraron que la respuesta a la NPID en la población severamente desnutrida tuvo menor impacto y no se mantuvo en el tiempo al compararla con pacientes con desnutrición moderada (evaluados por VGS), evidenciando los beneficios de la intervención nutricional precoz.

Para finalizar, la presente revisión coincide con la de Servan P. y col. (47) en lo que respecta a la necesidad de mayor cantidad de estudios prospectivos controlados para evaluar los efectos del soporte nutricional sobre el estado nutricional y la sobrevida de pacientes en diálisis.

Ingesta nutricional oral durante la diálisis: nuevo paradigma

La administración de alimentos y/o suplementos nutricionales durante la sesión de diálisis, se ha denominado Nutrición oral intra-diálisis (NOID). Según el Consenso de la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (43), la NOID es una estrategia factible de aplicar y debe hacerse en pacientes en riesgo nutricional. Los autores refieren que la misma podría mejorar el estado nutricional, reducir la inflamación, aumentar la satisfacción, la adherencia y la motivación para concurrir a las sesiones. Además, puede ser una excelente oportunidad para realizar educación alimentaria.

A la fecha, son pocos los estudios que mencionan los efectos de la NOID. Autores como Kalantar Zadeh K. et al.(14) y Ikizler TA. (16), aseguran que los pacientes que comen alimentos o suplementos durante la sesión de diálisis presentan una mejor sobrevida en comparación a aquellos que no lo hacen. Caglar K. et al. (48) observaron que la NOID administrada durante la HD por un periodo de 6 meses, mejora los marcadores nutricionales en pacientes con algún grado de desnutrición.

Kalantar-Zadeh K. et al. (49) realizaron un estudio controlado administrando suplemento oral durante la sesión de HD en pacientes con diferente grado de hipoalbuminemia, evidenciando que la NOID se ha asociado a la mejora significativa de dicho parámetro bioquímico.

El suministro de comidas durante la diálisis ocurre en Europa y en otros países del continente asiático, sin embargo, en EEUU no es una práctica habitual (50). Los posibles desafíos de la NOID que la torna controvertida hasta la actualidad son la aparición de hipotensión posprandial y otras inestabilidades hemodinámicas, el riesgo de aspiración, la aparición de síntomas gastrointestinales, los problemas de higiene, la carga del personal, la reducción de la eliminación de solutos y el aumento económico al tratamiento. Aunque, la NOID pueden ser considerada una estrategia efectiva, sencilla y de bajo costo para mejorar el estado nutricional en los pacientes en HD, por lo que debería ser considerada como parte de la práctica estándar de cuidado nutricional de esta población; si bien se requieren más ensayos clínicos que evalúen el efecto de dicha intervención.

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Conclusión

Considerando que atravesamos la etapa de la “tercera era” de la dieta en el tratamiento sustitutivo renal, la malnutrición se constituye el principal problema del paciente con ERC.

Según la evidencia presentada, se concluye que la implementación del SN tiene el potencial de mejorar el estado nutricional en pacientes en HD con desnutrición establecida y/o con riesgo de padecerla; si bien el impacto en los diferentes parámetros evaluados presenta controversia. Se destaca también, la importancia de una intervención nutricional oportuna y precoz como así también la realización del SNO durante la sesión de HD como estrategia para compensar la ingesta inadecuada de proteínas y energía.

La evidencia encontrada se alinea con las diferentes guías de práctica clínica en las que el SNO debe ser la primera opción de tratamiento, luego del asesoramiento nutricional. La NPID se debe priorizar a la NE debido a las ventajas mencionadas. La combinación de SNO y NPID podría resultar eficiente para el tratamiento de DPE.

Se necesitan más ensayos aleatorizados y controlados, que permitan evaluar la eficacia del SN en el estado nutricional. Teniendo en cuenta los resultados positivos mostrados en la evidencia con el uso de suplementación, se concluye que la implementación del SN precoz en cualquiera de sus formas, es una estrategia útil para mejorar el estado nutricional del paciente en HD y reducir la mortalidad en dicha población.

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